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INTRODUÇÃO
A presença de cálculos na vesícula biliar é doença muito comum, especialmente entre as mulheres. Para entendermos os cálculos de vesícula biliar (VB), vamos primeiro entender o que é a VB e qual sua função. A vesícula biliar é um órgão, no formato de uma salsicha, que fica localizado embaixo do fígado, no lado direito superior do abdome (local conhecido como hipocôndrio direito). Suas funções são: armazenar e concentrar a bile. A bile é produzida continuamente pelo fígado e no período em que não estamos comendo, ela é armazenada na VB. Durante esse período presente na VB ela é concentrada, diminuindo sua quantidade de água. No momento em que comemos, ela recebe dois estímulos, via inervação direta (nervo vago) e via hormonal (colecistocinina) ordenando que ela se contraia e jogue sua bile para a via biliar e então para o intestino. A principal função da bile é ajudar na digestão das gorduras que comemos. A composição da bile é: colesterol, sais biliares, pigmentos de bilirrubina, fosfolipídios, água e eletrólitos. Sendo assim, fica mais fácil entender os cálculos da VB. Basicamente, esses cálculos são divididos em: cálculos de colesterol e cálculos pigmentares. Os cálculos de colesterol representam quase 90% de todos os cálculos, podendo ser únicos ou múltiplos, grandes ou pequenos. Os outros tipos de cálculos, os pigmentares, são subdivididos em pretos e marrons. Os cálculos pigmentares pretos são formados por bilirrubina e costumam aparecer em pessoas que têm doenças hematológicas, com destruição das células do sangue. Já o outro subtipo de cálculo pigmentar é o marrom, que é formado em decorrência da estase e infecção da bile. O mecanismo de formação de cálculos é baseado na supersaturação dos seus componentes. Como vimos, a bile é formada por vários elementos, que em situações normais permanecem em equilíbrio e diluídos na bile. Porém, em situações patológicas, pode ocorrer um desequilíbrio na concentração desses elementos e um desses elementos fica em maior concentração (supersaturado) podendo se depositar na forma de cálculo. Uma vez formado o cálculo ele tende a aumentar de tamanho, pela contínua deposição dos seus elementos na sua superfície.
FATORES DE RISCO
Os fatores de risco para a formação de cálculos na VB são: história familiar, sexo feminino, gestação, idade maior que 40 anos, obesidade, perda rápida de peso, doenças do colesterol e triglicérides, uso de medicações (hormônios etc), cirurgias intestinais, doenças neurológicas, diabetes mellitus, alimentação rica em gorduras e açúcares, doenças do sangue (hematológicas), cirrose hepática, uso de nutrição parenteral prolongada (nutrição pela veia), jejum prolongado, cirurgias no estômago etc.
SINTOMAS
Os sintomas dos cálculos da VB podem ser divididos em típicos e atípicos. O sintoma típico é a presença de dor em cólica no hipocôndrio direito (lado direito superior do abdome), geralmente após uma refeição com alimentos gordurosos, porém não é obrigatória essa associação com a refeição, podendo a dor aparecer no jejum e mesmo durante o sono. Já os sintomas atípicos dos cálculos na VB são: empachamento pós prandial, epigastralgia (dor ou desconforto na região epigástrica), saciedade precoce e náusea – sintomas presentes na Dispepsia. Os pacientes que apresentam sintomas típicos sempre se beneficiam da cirurgia da VB, pois a cólica é decorrente da contração da VB tentando expulsar o cálculo. Uma vez retirada a VB, não existe mais a causa da dor. Já os pacientes que se apresentam com sintomas atípicos, isto é, sintomas de Dispepsia, é importante fazer uma investigação antes da cirurgia da VB, pois os sintomas podem ser decorrentes de outras doenças, que não necessariamente a VB. Sendo assim, devem ser descartadas: úlceras, infecção por H. pylori, doença do refluxo gastroesofágico, dispepsia funcional, entre outras doenças. Geralmente, a taxa de melhora dos sintomas de Dispepsia quando se opera a VB é em torno de 80%. Os outros 20% apresentam outras causas para os sintomas de Dispepsia.
COMPLICAÇÕES
Além dos sintomas, esses cálculos podem apresentar complicações. As principais complicações decorrentes dos cálculos de VB são: colecistite aguda, coledocolitíase, pancreatite aguda biliar, fístula biliar e câncer de VB. A colecistite aguda é a inflamação da VB, que aparece devido a uma obstrução da sua drenagem pelo cálculo – o cálculo impacta no local onde saí a bile da VB, levando à inflamação de toda a VB, podendo levar à rotura da mesma (perfuração) ou necrose (gangrena). A coledocolitíase é quando o cálculo da VB migra para a via biliar principal, podendo atrapalhar a drenagem da bile do fígado para o intestino, com quadros mais graves, conhecido como colangite (infecção da bile). A pancreatite aguda biliar é quando o cálculo migra da VB, passa pela via biliar principal e cai no intestino, porém nessa passagem dele da via biliar principal para o intestino ele machuca a papila duodenal (válvula entre a via biliar e o intestino), levando a uma inflamação da mesma e desencadeando uma irritação no pâncreas (o pâncreas drena por essa papila também). Sendo assim, surge um quadro de pancreatite aguda. A fístula biliar é uma comunicação da VB com outro órgão que esteja perto dela. Devido ao trauma recorrente do cálculo no seu interior, acaba acontecendo uma inflamação na parede da VB que adere ao órgão vizinho e pode criar essa comunicação anormal. Por fim, o câncer de VB é um tumor muito raro, mas que tem como fator de risco a presença de cálculos na VB, que devido ao fato dos cálculos levarem a uma inflamação crônica, isso poderia contribuir para o aparecimento do câncer de VB.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico dos cálculos de VB é comumente feito pela ultrassonografia de abdome. Outros exames, como tomografia de abdome, ressonância magnética de abdome e ecoendoscopia também podem fazer esse diagnóstico. Vale ressaltar que a tomografia computadorizada de abdome não é bom exame para ver cálculos na VB, sendo que os cálculos geralmente só são vistos quando estão calcificados, que no caso é a minoria.
TRATAMENTO
Por fim, o tratamento padrão dos cálculos da VB é a retirada da VB inteira, cirurgia conhecida como Colecistectomia. A importância de se retirar a VB e não apenas os cálculos é porque quando há cálculos, entende-se que a VB está doente, sendo por isso que houve a formação dos cálculos. Tal como vimos acima, a VB é um reservatório de bile. E como fica quando retiramos a VB? Sua função principal, isto é, de armazenamento de bile, é substituída pela via biliar principal e intestino delgado. Todos nós temos um total de 1,8 a 3 gramas de sais biliares no corpo, que ficam distribuídos no: fígado, via biliar principal, vesícula biliar e intestino delgado. Quando retiramos a VB, a quantidade de sais biliares no nosso corpo permanece a mesma, porém a sua distribuição muda: aumentando na via biliar principal e no intestino delgado, isto é, esses dois locais funcionam como reservatório dos sais biliares. A cirurgia de retirada da VB, hoje é uma das cirurgias mais realizadas no mundo. Com o advento da tecnologia, atualmente ela é realizada pela técnica minimamente invasiva – Videolaparoscopia. As vantagens da Videolaparoscopia são: recuperação mais rápida, menos dor, menor risco de hérnia e melhor resultado estético.
Texto escrito pelo Dr. Jefferson Kalil