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Introdução
Carcinomatose Peritoneal é o termo usado geralmente para referir-se ao envolvimento metastático do peritônio. Mais comumente o tumor é de origem em órgãos intra-abdominais, como: cólon, ovário, estômago, pâncreas etc, podendo também ter origem nas células mesoteliais do próprio peritônio (mesotelioma peritoneal maligno) ou até mesmo em órgãos extra-abdominais, tais como: mama pulmão e melanoma. Apesar da Carcinomatose Peritoneal (CP) ser uma doença rara, sua incidência vem aumentando nas últimas décadas, sendo essa doença mais comum em mulheres com mais de 60 anos de idade. O acometimento do peritônio pelas células cancerosas se dá por disseminação através de vias linfáticas, sanguíneas e por invasão local, sendo que nos casos de acometimento por órgãos abdominais a invasão geralmente é transcelômica. Isto é, a circulação do líquido peritoneal, fisiológico, permite a disseminação das células malignas pela superfície peritoneal.
Sintomas
O diagnóstico dessa patologia geralmente é difícil e ocorre numa fase mais avançada da doença, pois os sintomas geralmente são vagos e inespecíficos, tais como: hiporexia (perda do apetite), dor abdominal, náusea, vômito, constipação, distensão abdominal, perda de peso etc. Muitas vezes, esse diagnóstico ocorre de forma incidental quando o paciente faz algum exame de imagem por outro motivo.
Diagnóstico
A avaliação do paciente com CP inclui: exames de imagem (Tomografia, Ressonância ou PET-CT), além de exames laboratoriais e quase sempre a laparoscopia de estadiamento. Uma vez estabelecido o diagnóstico histológico e o estadiamento, prossegue-se para a avaliação do melhor tratamento.
Tratamento
Atualmente, o espectro de tratamentos para a CP inclui: paliação, quimioterapia sistêmica e cirurgia citorredutora com ou sem HIPEC. A indicação de cada um desses tratamentos é baseada em múltiplos critérios: condição clínica do paciente, ausência de metástases extra-abdominais e extensão da doença peritoneal. Sabe-se que dependendo da biologia tumoral, do estadiamento e da condição clínica do paciente, a sobrevida sem tratamento não chega a 3 meses.
Complicações da Carcinomatose Peritoneal
As principais complicações da CP não tratada são: ascite refratária, obstrução intestinal, disfunção motora do trato gastrointestinal, tromboembolismo pulmonar, peritonite, hipertensão portal com suas complicações associadas e fístula entérica. Por fim, sabe-se hoje que o melhor tratamento para a CP é a cirurgia citorredutora com ou sem HIPEC podendo atingir patamares de cura em torno de 60% dos pacientes.
PIPAC
Considerando que o melhor tratamento para a CP é a cirurgia citorredutora com HIPEC, o ideal seria que todos os pacientes recebem esse tratamento. No entanto, muitos pacientes apresentam-se com doença peritoneal extensa no momento do diagnóstico, o que não permite que seja realizada uma cirurgia citorredutora adequada, isto é, com retirada de todo o tumor, com uma morbidade aceitável. Nesses casos, atualmente o único tratamento seria quimioterapia sistêmica paliativa. Entretanto, recentemente, grupos internacionais (Espanha, Suíça e França) vêm oferecendo uma nova modalidade de tratamento para esses pacientes que seriam inoperáveis, que seria a PIPAC – Pressurized Intraperitoneal Aerosol Chemotherapy. Esse tratamento consiste na aplicação cirúrgica, através da via laparoscópica, de quimioterápicos aerossolizados pressurizados intra-peritonealmente, em centro cirúrgico, com o paciente sob anestesia geral. Sabe-se hoje que em torno de 15% dos pacientes que não teriam indicação para a cirurgia citorredutora, devido à grande extensão de doença peritoneal, tornam-se operáveis após a aplicação da PIPAC. Em relação a cada subtipo específico de tumor, com o uso de PIPAC, sabemos hoje que para tumores de ovário a eficácia oncológica chega em torno de 62-88%, com sobrevida de 11 a 14 meses; para estômago a eficácia é de 50-91% com sobrevida de 8 a 15 meses; colorretal de 71-86% de eficácia e sobrevida de 15 meses; e mesotelioma peritoneal maligno em torno de 67-75% de eficácia e sobrevida de 27 meses.
Indicações para PIPAC
Por fim, a indicação da PIPAC seria: pacientes jovens, sem comorbidades graves, com doença peritoneal extensa, não passível de ressecção completa no momento do diagnóstico, com doença restrita ao abdome, de etiologia: ovário, apêndice cecal, cólon, estômago e mesotelioma peritoneal maligno.
Contra-indicações para PIPAC
As contra-indicações da PIPAC são: expectativa de vida menor que 3 meses, obstrução intestinal já presente, pacientes em uso de nutrição parenteral exclusiva, ascite descompensada, metástase extra-peritoneal, ECOG > 2 e trombose de veia porta.
Protocolo para PIPAC
Sobre a aplicação da PIPAC, o protocolo internacional preconiza: mínimo de 3 aplicações, podendo ser mais, a depender da resposta do paciente, aplicações de 30 minutos, com paciente sob anestesia geral e monitoração adequada, as aplicações ocorrendo em paralelo à quimioterapia sistêmica, em intervalos de 6 semanas. Em cada aplicação serão realizadas no mínimo 3 biópsias, do mesmo local, para avaliação da resposta a cada aplicação. Por fim, esse tratamento por ser novo, porém com baixa morbidade e resultados iniciais animadores, deve ser considerado no escopo do tratamento dos pacientes com CP. Esse tratamento deve ser considerado sob a ótica de uma equipe multidisciplinar que inclui: oncologistas e cirurgiões especializados no tratamento da CP, com pacientes muito bem selecionados.
Texto escrito pelo Dr. Jefferson Kalil