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INTRODUÇÃO
A Carcinomatose Peritoneal é o termo utilizado para designar todos os tumores(neoplasias, cânceres) que acometem o peritônio. O peritônio, por sua vez, é o tecido que reveste nosso abdome pelo lado de dentro, desde a parte de dentro da parede abdominal até os órgãos contidos nele, exceto os rins e glândulas suprarrenais, pois esses órgãos ficam atrás do abdome. Todos os demais órgãos abdominais são revestidos pelo peritônio. O peritônio é uma membrana fina, com apenas uma camada de células (mesotélio) e tecido de conexão, que produz o líquido peritoneal, responsável por lubrificar as superfícies peritoneais, permitindo que os órgãos se movimentem livremente, sem atrito, permitindo os movimentos de digestão fisiológicos, além de conter células de defesa, responsáveis pelo combate às infecções que porventura ocorrerem no abdome.
SINTOMAS
Os sintomas mais comuns da Carcinomatose Peritoneal são: aumento da circunferência abdominal (aumento do volume abdominal), massa ovariana, ascite (acúmulo de líquido no abdome), dor abdominal, surgimento de hérnia, apendicite, mudança do funcionamento intestinal e vômitos.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico é suspeitado pelos sintomas e achados do exame físico (exame realizado pelo médico), porém o diagnóstico definitivo necessita de mais exames complementares. Inicialmente, a Ultrassonografia de Abdome pode sugerir o diagnóstico, pelos achados de ascite e massas intra-abdominais. Entretanto, os exames que confirmam a Carcinomatose Peritoneal são a Tomografia Computadorizada do Abdome e a Ressonância Nuclear Magnética do Abdome. Esses exames são imprescindíveis tanto para o diagnóstico quanto para o planejamento do tratamento (estadiamento do câncer). Com eles, podemos estimar a quantidade de tumor presente e qual a chance da cirurgia obter sucesso. Além dos exames de imagem, para se confirmar o diagnóstico de neoplasia e, de fato, planejar o tratamento, precisamos fazer a biópsia do tumor. Essa biópsia pode ser feita através de punções guiadas, seja por Ultrassonografia ou Tomografia, ou mesmo através de uma cirurgia, que no caso é uma Laparoscopia. Evitamos fazer grandes manipulações nesse momento, pois sabemos que as células tumorais se implantam nos tecidos cicatriciais, portanto, quanto mais se manipular, mais difícil será a cirurgia definitiva. Levando em conta isso, nesse momento do tratamento, optamos por biópsias guiadas ou no máximo a Laparoscopia. A Laparoscopia tem o papel de realizar essa biópsia e também de permitir o estadiamento da Carcinomatose Peritoneal, isto é, saber a extensão do acometimento no peritônio e nos órgãos abdominais. Vale ressaltar que nem todos os tumores peritoneais são passíveis de tratamento.
TRATAMENTO
Essa possibilidade de tratamento e até mesmo cura, depende de alguns fatores como: estar restrito ao peritônio, ser passível de ser ressecado completamente na cirurgia, as células tumorais apresentarem um comportamento não tão agressivo e o paciente suportar todas as etapas do tratamento.
CLASSIFICAÇÃO
A Carcinomatose Peritoneal pode ser causada por tumores próprios do peritônio (Mesotelioma Peritoneal Maligno) ou outros tumores do abdome que disseminaram para o peritônio, isto é, deram Metástases Peritoneais. As Metástases Peritoneais podem ser causadas por diversos tumores, entretanto os mais comuns são: ovário, cólon (intestino grosso), apêndice cecal (Pseudomixoma Peritoneal) e estômago. Outros mais raros são: pâncreas, sarcomas, GIST, intestino delgado, tumores neuroendócrinos etc.
CIRURGIA CITORREDUTORA
O sucesso do tratamento da Carcinomatose Peritoneal requer uma combinação de tratamentos, que abrange a Cirurgia Citorredutora e a Quimioterapia Perioperatória. A Cirurgia Citorredutora é a retirada (ressecção) cirúrgica completa de todo tumor visível, que abrange a peritonectomia e a ressecção de outros órgãos, quando acometidos. A peritonectomia é a retirada (ressecção) cirúrgica específica do peritônio. A extensão dessa peritonectomia depende dos locais acometidos pelo tumor e do tipo específico do tumor, sendo que na maioria dos tumores ressecamos apenas o peritônio acometido por tumor, exceto no Mesotelioma Peritoneal Maligno, que nesse caso, necessita que seja retirado todo o peritônio. No caso dos demais órgãos, frequentemente necessitamos ressecar parte do estômago, intestino delgado, cólon, reto, baço, fígado e bexiga, a depender da extensão do acometimento tumoral.
HIPEC
Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy – Quimioterapia Intraperitoneal Hipertérmica A HIPEC é uma modalidade de quimioterapia que tem como princípio a terapia local, isto é, órgão-específica. Geralmente, na quimioterapia convencional (sistêmica), realizada por via oral ou injetável, o remédio circula por todo o corpo, atacando as células tumorais, mas também as células sadias. Já nas terapias locais, o objetivo é utilizar os remédios apenas nos locais acometidos pelo tumor, permitindo usar uma dose maior do agente quimioterápico com menores efeitos colaterais. O fato de se poder utilizar uma dose maior com menores efeitos colaterais, potencializa o efeito do tratamento quimioterápico. Além do uso do quimioterápico, utiliza-se o calor como efeito potencializador. Estudos mostram que o calor por si só tem um efeito antitumoral direto (causa a morte das células malignas), além disso o calor também potencializa o efeito de alguns quimioterápicos específicos, aumenta a penetração do quimioterápico nos nódulos tumorais e ativa o sistema imunológico, o que contribui para a melhor resposta contra as células tumorais. A HIPEC é aplicada durante o procedimento cirúrgico da Cirurgia Citorredutora, como uma complementação à ressecção cirúrgica. Primeiro, fazemos a ressecção de todo tumor visível no abdome, e em seguida, na mesma cirurgia, realizamos a HIPEC. A execução da HIPEC é basicamente a perfusão (banho) de todo o abdome, inclusive os órgãos contidos nele, com um quimioterápico aquecido. A droga quimioterápica utilizada e o tempo de realização dessa perfusão dependem de cada tipo de tumor especificamente. O princípio de utilização da HIPEC é a complementação da Cirurgia Citorredutora, isto é, matar as células malignas que porventura estejam ainda presentes no abdome do paciente ou que ficaram nas margens de ressecção visíveis, realizando assim, uma terapia que elimine praticamente todas as células malignas presentes no abdome, isto é, não permitindo que nenhuma célula se implante e dê origem novamente a outros focos de Carcinomatose Peritoneal. A HIPEC é uma modalidade de tratamento recente, que vem passando por diversas transformações nos últimos anos. Entretanto, hoje sabemos que ela tem seu valor estabelecido no tratamento de alguns tipos de tumores, enquanto em outros é algo que vem sendo estudado. O ideal é que cada paciente seja avaliado individualmente, considerando os riscos e benefícios no uso dessa modalidade de tratamento oncológico.
Texto escrito pelo Dr. Jefferson Kalil